日前，长沙市应急管理局发布了《长沙县机场改扩建工程周边水系恢复治理项目“3·17”较大坍塌事故调查报告》。
2023年3月17日12时 10分左右，杨军伟劳务队（以下简称劳务队）木工班和钢筋班10名实施工程人员正在机场改扩建水系恢复治理项目（榨山港）一标段项目ZSG752.36-ZSG20+782.55段基坑进行箱涵施工作业。当时，陈跃华、张和详等9名工人正在基坑箱涵底板东侧安装模板，罗桂珍在东侧护坡坡底绑扎钢筋。当陈跃华（木工）面向护坡搬运木方的时候，发现有细土和碎石从护坡滚落，意识到可能要发生塌方，大声叫了一声“快跑,现场实施工程人员闻声后立即逃离现场，到达安全地带后清点人数，发现有3人被掩埋，2人受伤。事故造成造 成3人死亡，直接经济损失432.5万元。
事发段边坡开挖为二级放坡，与原设计采用三级放坡不符；一级边坡坡比为1:0.38，明显陡于原设计的1:0.5；一级、二级平台高程分别为56m、57.6m,明显高于原设计高程50.9m、55.9m；边坡支护未按照设计的基本要求预埋锚杆、铺设钢筋网，, 坍塌区域下方和周边的喷射混凝土厚度约25-40mm，未达到设计的基本要求厚度（设计厚度 80mm ）, 从而形成重大安全隐患。
按照设计的基本要求，事发段边坡坡顶应设置300*300mm截水沟、坡底设置300*300mm排水沟；每级边坡设置2排DN50PVC排水管。但实际施工中边坡坡顶未挖设截水沟，坡顶和底部未进行硬化处理，每级边坡仅设置1排泄水管。事故发生地点前6 天有3天小雨，事发当天为中雨天气，由于排水措施不能够满足要求，雨水渗入坡体造成岩土软化，影响了边坡的稳定。
事发段边坡存在带有PVC排水管的构筑物（长7m，高0.5m）, 对岩体变形、不均匀性和非连续性等产生不利影响，同时雨水随着构筑物缝隙流动到岩体当中，增大边坡内孔隙水压，降低边坡的稳定性。
3. 未按规范组织现场施工。事故发生段未按设计图纸及专项支护方案组织施工；施工全套工艺流程中未申报箱涵工程基础开挖及处理验收、边坡支护工程验收,未申报混凝土浇筑前钢筋、模板工序验收；在未申请对已完成土石方开挖、混凝土浇筑、混凝土喷射等单元工程验收情况下违规进入下一道工序施工。
4. 隐患整改不落实。对监理单位、建筑设计企业、监管部门提出的隐患整改要求未予落实；对因不按设计的基本要求组织施工多次发生边坡坍塌后仍未引起重视，在边坡施工形成重大安全风险隐患情况下组织工人冒险进行实施工程作业。
1. 未按规范开展监理工作。未按投标承诺和合同要求派驻监理人员，派驻人员与投标承诺不符且未办理变更手续。施工前对危险性较大的高边坡开挖专项工程未编制支护工程和安全监测监理实施细则。
2. 现场监理工作严重失职。对实施工程单位进场审查把关不严，未对劳务队不具备施工劳务资质以及劳务队未与实施工程单位签订劳务合同情况提出监理意见；对项目开工以来实施工程单位关键人员未到场履职任由杨军伟劳务队进行现场施工的问题未严格督促进行整改，对各种会议实施工程单位管理人员未到会却由劳务队人员代替签名的情况予以默认许可；对实施工程单位未建立安全生产管理机构、未制定安全生产管理制度、未签订安全生产责任状、未对作业人员进行安全技术交底和安全教育培训等问题未提出整改意见。
3.对事故隐患和违背法律规定的行为督促整改不力。对实施工程单位未按设计图纸和专项支护方案施工、边坡多次出现坍塌后仍冒险作业的行为未采取比较有效措施督促整改；在实施工程单位不予整改又不停止施工的情况下，未及时向主管部门报告；对施工全套工艺流程多次因此出现边坡坍塌情况未予以重视，未按要求纳入重大事故隐患，导致问题隐患一直未予整改。
在未签订施工合同和监理合同、未办理质量安全监督手续情况下违规组织开工建设，开工后未及时办理开工备案和保证安全生产措施方案备案；在杨军伟没有黄淮建工公司授权委托证明情况下，仅凭杨军伟一面之词便将其作为黄淮建工公司的代表与其直接对接项目施工相关工作，在未与黄淮建工公司领导和项目负责人直接联系情况下，直接通知杨军伟组织人员进场施工；在未完成设计技术交底情况下提前组织施工建设。
对参建单位的履约情况督促不到位，对实施工程单位关键岗位人员未按规定到岗履职以及监理单位派驻人员与投标承诺不符的情况未提出整改意见；对实施工程单位现场施工以包代管、实际施工全部由杨军伟劳务队负责实施的情况未认真督促进行整改；对现场施工全部由杨军伟劳务队负责的现状以及各种会议实施工程单位管理人员未到会却由劳务队人员代替签名的情况予以默认许可；对劳务队无劳务承包资质、负责人杨军伟从未从事过水利工程项目施工等情况失察失管；对一标段深基坑未经验收进入主体箱涵施工的问题未予制止。
对施工单位未按设计图纸和专项支护方案施工的行为未有效督促落实整改；对施工全套工艺流程多次因此出现边坡坍塌情况未予以重视，未按要求纳入重大事故隐患，问题隐患一直未予整改最后导致事故发生。
未在设计文件中注明涉及施工安全的重点部位、环节、施工方法，未提出 相应指导意见未按2023年3月8日会议要求及时对高边坡进行地质素描分析。
事故发生当天上午（事发前），现场监测人员在巡查过程中发现边坡（事发段邻近边坡）发生了局部坍塌，未在第一时间向建设单位反馈报告情况。
对机场改扩建水系恢复治理项目（榨山港）一标段项目进行监督检查中，对边坡未按设计坡比开挖、未按设计要求施工锚杆挂网喷球支护等问题未提出监督意见；该项目因不按方案组织边坡和支护施工曾多次发生坍塌，未及时掌握相关情况采取监督措施；在日常监督工作中，对辖区水利工程建设施工有的应当予以行政处罚立案的违法行为，未及时报告县水利局并移交相关线. 隐患排查整改组织不力。
在接到机场改扩建水系恢复治理项目一标段项目3月6日发生大面积坍塌的情况报告后，对发现的“深基坑边坡未按照设计图纸放坡和喷锚支护、关键岗位人员在位差、未落实打卡履职”等问题，未按照《水利部办公厅关于印发水利工程生产安全重大事故隐患清单指南的通知》的要求纳入重大事故隐患，未持续跟踪督促参建单位采取有效措施予以整改纠正。
在接到该项目一标段3月6日发生大面积坍塌的情况报告后，虽然指出了项目存在“深基坑边坡未按照设计图纸放坡和喷锚支护以及关键岗位人员在位差、未落实打卡履职”等问题，但未跟踪掌握问题整改情况，也未督促、指导长沙县水利水电工程质量安全监督中心、长沙县水利工程建设中心采取切实管用的措施消除隐患、解决问题，直至事故发生前以上问题仍未整改到位，最终导致事故发生。（三）长沙县县委县人民政府
未全面压实部门安全监管责任。部分行业部门执法监管仍然存在宽、松、软的问题，对企业违法行为严管重罚的氛围尚未全面形成。对机场改扩建水系恢复治理项目建设组织领导不力，该项目一标段工程施工合同签署落款时间为2023年2月28日，合同工期为365天，但长沙县人民政府考虑到度汛需要，要求在4月30日前完成主体工程。长沙县人民政府对工期严重压缩带来的困难和问题调研不够，对工期严重压缩情况下如何保障施工质量和施工安全统筹不到位。对项目施工单位不按方案组织边坡和支护施工、一标段工地曾多次出现边坡坍塌以及主管部门对施工单位违法组织施工行为未依法查处等问题失察失管。
1. 杨军伟，机场改扩建水系恢复治理项目（榨山港）一标段项目施工劳务承包人
。违法承接水利工程劳务作业，未按设计方案组织边坡和支护施工形成重大安全隐患，边坡多次发生坍塌仍不落实建设单位和监理单位的整改要求并继续组织劳务人员冒险进行施工作业，对事故负有直接责任，涉嫌构成重大责任事故罪，且在事故发生后采取删除手机微信记录等涉嫌销毁证据的方式对抗事故调查，建议移送公安机关立案侦查。2. 蒋旦，杨军伟劳务队施工员
。无证上岗，未按设计图纸和专项支护方案进行边坡和支护施工形成重大安全隐患，组织劳务人员冒险进行施工作业，对事故负有直接责任，涉嫌构成重大责任事故罪，建议移送公安机关立案侦查。3.王伟东，黄淮建工公司机场改扩建水系治理项目（榨山港）一标段项目经理
对事故负有直接责任，涉嫌构成重大责任事故罪，且在事故发生后采取删除手机微信记录等涉嫌销毁证据的方式对抗事故调查，建议移送公安机关立案侦查，同时建议由驻马店市水利局对其执业资格依法予以处理。待司法机关依法作出处理后，由驻马店市纪检监察机关及时给予相应的党纪政务处分。（二）建议给予行政处罚的单位
是事故的责任单位，建议由长沙县应急管理局给予行政处罚，由驻马店市人民政府予以处理。2. 湖南水利水电工程监理公司。
对事故负有责任，建议由长沙市水利局依法依规给予行政处罚。3. 湘建智科公司。
未按规定在设计文件中注明涉及施工安全的重点部位、环节、施工方法，未提出对应指导意见，未及时对高边坡进行地质素描分析，建议由长沙市水利局按照有关法律法规依法处置。（三）对企业有关责任人员的处理建议
对事故负有重要责任，建议由长沙市水利局给予行政处罚。2. 乔亚荣，分管机场改扩建水系治理项目（榨山港）一标段项目。在不了解杨军伟及其劳务队的情况下，仅凭他人介绍就将从未从事过水利工程施工的杨军伟推荐给项目经理，在项目开工后未及时督促项目关键人员到岗履职；对项目施工任由杨军伟劳务队全部负责的情况不管不问，对杨军伟劳务队不按设计方案组织边坡和支护施工等问题失察失管，对事故负有直接领导责任
在事故发生后，采取删除微信记录、更换手机等涉嫌销毁证据的方式对抗事故调查，建议由长沙市水利局予以处罚；同时建议由驻马店市纪检监察机关进一步调查处理。3. 郭国建，黄淮建工公司副总经理
安全员。项目开工以来从未到项目部履行安全管理职责，对项目施工安全管理情况不管不问，对事故负有主要领导责任，建议由长沙市水利局给予行政处罚，同时建议由驻马店市纪检监察机关予以处理。4. 李金虎，黄淮建工公司机场改扩建水系恢复治理项目（榨山港）一标段项目技术负责人
对项目施工安全技术管理情况不管不问，虽然于事发前1天到达项目部，但未对项目施工情况进行深入了解，未及时发现项目施工中存在的问题和安全隐患，对事故负有重要责任，建议由长沙市水利局予以处罚。5. 李磊，黄淮建工公司法定代表人
依法履行主要负责人安全生产工作职责，对施工项目管理情况督促检查不到位，对项目关键人员未到岗履职任由杨军伟劳务队组织实施并形成重大安全隐患等问题失察失管，对事故负有重要领导责任，建议由长沙县应急管理局予以行政处罚，同时建议由驻马店市纪检监察机关予以处理。6. 张利，湖南水利水电工程监理公司质量安全部部长
监理部总监理工程师。对施工单位关键岗位人员未到岗履职未有效督促整改，在明知施工单位违法违规施工并形成重大安全隐患的情况下，未采取有效措施予以制止和纠正，在施工单位不整改不停止施工的情况下，未将情况及时上报行业主管部门，对事故负有重要责任，建议由长沙市水利局对其执业资格予以处理。7. 高岩，湖南水利水电工程监理公司机场改扩建水系恢复治理项目（榨山港）一标段项目工程监理部监理工程师。未依法履行项目监理职责，对施工单位关键岗位人员未到岗履职未有效督促整改，在明知施工单位违法违规施工并形成重大安全隐患的情况下，未采取有效措施予以制止和纠正，对事故负有重要责任
8. 肖德斌，湖南水利水电工程监理公司副总经理（负责公司质量安全和生产工作，负责监理项目人员调派）
对公司监理的项目疏于管理，未按照投标承诺和合同约定派驻监理部工作人员，未经建筑设计企业同意擅自更换监理工程师和监理员，派驻人员力量不满足合同和工程建设需要；对项目监理工作督促检查不到位，未及时发现和纠正项目监理工作中存在的问题，对事故负有主要领导责任，建议由长沙市水利局给予行政处罚，并由湖南省水利水电勘测设计规划研究总院有限公司党委予以处理。9. 周卫敏，湖南水利水电工程监理公司法定代表人、总经理
未依法履行主要负责人安全管理职责，对项目监理部开展监理工作情况督促检查不到位，对项目监理部派驻人员不符合招投标和合同要求、项目监理部监理工作严重失职的情况失察，对事故负有重要领导责任，建议由长沙县应急管理局给予行政处罚，并由湖南省水利水电勘测设计规划研究总院有限公司党委予以处理。10. 杨博，湘建智科公司机场改扩建水系恢复治理项目（榨山港）一标段项目监测负责人
对工作人员巡查中发现的重大安全风险隐患未及时向建筑设计企业反馈，对事故负有责任，建议由长沙市水利局给予行政处罚。11. 洪玉龙，湘建智科公司机场改扩建水系恢复治理项目（榨山港）一标段项目监测现场负责人
项目监测履职不到位，对巡查中发现的重大安全风险隐患未及时向建设单位进行反馈，对事故负有责任，建议由长沙市水利局给予行政处罚。12. 刘柏麟，深圳水务设计院机场改扩建水系恢复治理项目（榨山港）一标段项目设计负责人。履行设计现场服务不到位，未在设计文件中注明涉及施工安全的重点部位、环节、施工方法，未提出对应指导意见，未按2023年3月8日会议要求及时对高边坡进行地质素描分析
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